DomainSiz.com

DomainSiz.com || Sizsiz ASLA!!!

Kaynak Kişi: Prof. Dr. Halit PAZARLI

Bilindiği gibi Basedow-Graves Hastalığı otoimmun menşeli bir hastalıktır. Basedow Graves Hastalığında gözün kendisi tutulmaz. Tutulan yer orbita içindeki yağ dokusu göz dışı kaslar ve perioküler dokudur (kapaklar). Bundan dolayı Basedow-Graves hastalığı esasında bir göz hastalığı değil, bir orbita hastalığıdır. Tiroit dokusunu istila eden lenfositler daha sonra orbita dokusuna hücum etmeye başlamaktadırlar. Yapılan klinik takipler göstermiştir ki, orbitanın (gözün tutulması), tutulumu öncelikle geçirilen bir hipertiroidi evresinden sonra olmaktadır. Bu tutulma erken ve geç evrelere ayrılmaktadır. Erken evre, tirotoksik belirtilerin ortaya çıkmasından 6 ay-1 sene içinde ortaya çıkan göz belirtileridir; bunlar: Kapak çekilmeleri, kapak ödemleri (peri oküler ödem) ve gözün dışa itilmesidir (proptozis). Olguların %90’ında durum öyle iken, %10’unda 1 sene sonra dahi erken evre belirtileri ortaya çıkabilir.
Geç evre: Bu evre ise tirotoksikozun başlamasından 1-5 sene sonra ortaya çıkan göz belirtileridir; burada gözü hareket ettiren göz kaslarının tutulması söz konusudur, hastada çift görme (diplopi) belirtileri ortaya çıkar (nadiren diplopi şikayetleri erken evre içinde de bulunabilir). Bahsedilen klinik seyir tiroid oftalmopatinin doğal seyridir.

Tiroit oftalmopatinin (göz tutulmasının) doğal klinik seyrinden anlaşıldığı gibi tirotoksikozun başlamasından 6 ay–5 sene’ye kadar uzayan bir tutulma evresi beklenebilmektedir. Buna karşılık her tiroroksikozluda göz tutulması beklenmemelidir, hastaların ancak %30’u otoimmun türde göz tutulması göstermektedir. Fakat her otoimmun tirotoksikoz atağı yeni bir göz tutulmasının başlamasına yol açabilmektedir. Hatta ilk hipertiroidi atağında gözlerinde belirti ortaya çıkmayan hastalarda antitiroid ilaçları kesildikten ve geçen uzun süreli ötiroit evresinden sonra (1–2 sene sonra) hakiki otoimmun atakları tekrarladığı takdirde (T3/T4 ile birlikte TSH reseptör antikorlarının tekrar yükselmesi, klinik belirtilerin geri gelmesi) göz tutulması başlayabilmektedir. Hakiki otoimmun atak ile ilaç kesilmesine bağlı nüksü birbirinden kesin olarak ayırt etmek gereklidir. Çünkü göz tutulması şansı hakiki bir otoimmun nükste artmaktadır.
Uzun yıllar sizlerin desteği ile yürüttüğümüz klinik hasta takipleri ve çalışmalar göstermiştir ki a)Antitiroid ilaçların b)RAİ Tedavisinin c)Tiroidektominin ne göz tutulmasının oluşmasına ne de mevcut bir oftalmopatinin şiddetlenmesine etkisi olmamaktadır.

Bu tedavilerden RAİ tedavisinin gün geçtikçe yaygınlaşması bazı tartışmaları da haliyle beraberinde getirmiştir.
Bazı yazarlara göre RAİ tedavisi, göz tutulmasına ve mevcut göz belirtilerinin artmasına neden olmaktadır (Bartalena-Tallstedt). Buna mukabil bazı yazarlarda (Callisendorf, Sridama ve DeGroot) bu konuda hem fikir değillerdir.
Bilindiği gibi hipertiroidle ilk defa karşılaşıldığı zaman ilk tatbik edilen uygulama antitiroid ilaçlar (Propycil, Thyromazol…) olmaktadır. Şayet hastada allerji ve hepatotoksisite belirtileri varsa veya bu tür ilaçların etkisiz kaldığı görülürse, o zaman RAİ tedavisine geçilmektedir. Birçok hastada, yan etkiler hemen ortaya çıktığı veya ilaca cevap alınamaması, tirotoksikozun klinik seyrinin erken evrelerine denk geldiği için, göz belirtileri henüz başlamamış olabilmektedir (Basedow-Graves’in doğal seyri: göz belirtileri tirotoksikozun başlamasından 6 ay- 1 sene sonra ortaya çıkıyor). Bu nedenle erken evrede verilen RAİ (özellikle ilk 6 ayda) zaten doğal seyir gereği ortaya çıkacak olan bir oftalmopatiyi başlatmış gibi gözükmektedir. Hâlbuki hasta RAİ alsa da almasa da otoimmun program gereği göz tutulması başlayacaktır. Bu nedenle erken evrede, özellikle tirotoksikozun başlangıcında olan ve aradan 6 ay–1 sene geçmemiş olan (özellikle ilk 6 ayda) hastalara, RAİ tedavisine geçilirken, bir kaç ay sonra göz tutulmasının ortaya çıkabileceğini ve bu göz tutulmasının alınan RAİ ile (ATOM ile) ilgisi olmayacağını belirtmek gerekmektedir. (Erken veya acil RAİ yükleme)

RAİ Tedavisi, geç olarak da yani tirotoksikozun uzun süre antitiroid ilaçlarla tedavisinde başarı sağlanmayan veya ilaçlar kesildikten sonra nüks gösteren olgulara uygulanmaktadır. Bu durumda RAI uygulaması tirotoksikozun başlamasından 1 sene veya 2 sene sonraya denk gelmektedir. Bu geç evredeki olgularda göz tutulumu mevcut veya mevcut olmayabilir.
I)Göz tutulması mevcut olgularda; RAİ ile ani sağlanan hipotiroidi, göz belirtilerinin hali ile şiddetlenmesine yol açacaktır, ama bu şiddetlenme, RAİ’in direkt etkisinden değil, hastanın ani olarak hipotiroidiye sokulmasından dolayı ortaya çıkacak yüz ödemindendir. Tüm vücutta, metabolizmanın yavaşlamasından dolayı ortaya çıkan ödem özellikle de çok ince bir cilde sahip olan göz kapaklarını şiddetli olarak etkileyecektir. Bu nedenle göz tutulması olan bir hastaya özellikle de tirotoksikoz atağına bağlı olanlarda, RAİ verilirken kapak şişliklerinin artabileceğini, bu artışın RAİ’in direkt etkisine bağlı değil, metabolizmanın yavaşlamasından dolayı (bazı hastalar hipotiroidiye karşı hassas olacağını belirtmekte yarar vardır.

Otoimmun nüksten sonra yeni bir göz tutulmasının ortaya çıkabileceği
2.bir doğal seyir başlayacaktır

II)Tirotoksikozun başlangıcından 1 sene geçmiş ve göz tutulması bulunmayan olgular? En önemlisi bu grup hastalardır. Çünkü doğal seyir gereği 1 sene evvel başlamış otoimmun tirotoksikozun, otoimmun göz tutulması (%10) ufak bir grup hastada henüz başlamamış olabileceği gibi bundan da önemlisi, zaten geç evrede ortaya çıkan göz kaslarının tutulumu da henüz başlamamış olacaktır (doğal seyir gereği 1–5 sene sonra) . İşte bu geç komplikasyon evresi evveli verilecek RAİ (geç RAİ yükleme, B tipi) da sanki göz belirtilerin ortaya çıkmasını sağlıyormuş gibi gözükecektir. Bundan dolayı da RAİ yüklemesi geç evrede yapılan hastalara da tirotoksikoz başlangıcından 1 sene sonra) o anda göz tutulması yoksa bile daha geç aylarda gözlerinde çift görme (ufak bir grupta gözlerde şişme) başlayabileceğinin söylenmesi uygun olacaktır. Yine bu çift görmenin sebebinin alınan RAİ değil, göz kaslarının ilk girdiği tiroit atağının geç bir komplikasyonu olarak olduğunu belirtmek gerekecektir (Şekil 5). Yine klinik müşahedelerimize göre de bir göz tutulmasını önlemektedir.

Ayrıca tiroidektominin de, göz tutulmasına bir etkisi yoktur (Tablo 1). Sadece antitiroid ilaç alan hastalara göre otoimmun nüksleri ortadan kaldırdığı için 2.otoimmun nükse bağlı göz tutulmasına mani olmaktadır. Buna mukabil, yaptığımız çalışmalarda göz tutulması oluşmadan ilk sene içinde yapılan tiroidektominin proptozis açısından iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir ( yayınlanacak çalışma).
Özetle RAİ ve tiroidektomi gibi radikal tedavilerin oftalmopatinin oluşmasında bir rolleri olmadığı kanısındayız. Tiroide bağlı göz tutulması otoimmun bir program gereği oluşmakta ve başladıktan sonra da uygulanan tedavilerden bağımsız olarak seyretmektedir.

Etiketler: radyoaktif, iyot, tedavisi, ve, goz, iliskisi, otoimmun, proptozis, RAI, Bartalena, Tallstedt

Kaynak Kişiler: Doç.Dr.Ecz.Yb. Ahmet AYDIN, Prof.Dr.Ecz.Kd.Alb. Ahmet SAYAL

Normal şartlarda alkollü içkiler ve kolonya etil alkol ile hazırlanmaktadır. Ancak bazı üreticiler maliyetleri düşürmek ve daha fazla kazanç elde etmek amacıyla içki ve kolonyalara insan sağlığına çok zararlı Metil Alkol ilave etmekte ve içilmesiyle aşağıda belirtilen Metil Alkol zehirlenmesi meydana gelebilmektedir.

A. METİL ALKOL (METANOL) ZEHİRLENMESİ
Odun talaşının damıtılmasıyla elde edilen ve endüstride boya inceltici, teksir makine sıvısı, antifriz, cam temizleyici gibi maddelerin yapımında kullanılan metil alkol (metanol) aynı zamanda yasadışı olarak sahte içki ve kolonya yapımında kullanılmaktadır. Bu şekilde ğızdan alınması sonucu vücutta metanol zehirlenmesi oluşan etkileri hakkında aşağıda açıklayıcı bilgi verilmiştir.
Metil alkol ağızdan alındıktan ortalama 30-60 dakika sonra kanda en yüksek seviyeye ulaşır. En erken görülen başlıca belirtiler, bulantı, kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, tansiyon düşmesi ve artmış solunumdur.

Metil alkol vücutta metabolizma sonucu formaldehit ve Formik aside dönüşür. Toksisitesi de Formik asidin oluşturduğu Asidoza bağlıdır.

Asidoz sonucu retinada sinir tahribatı ve buna bağlı olarak körlük ve daha ileri safhada ölüm meydana gelebilmektedir.

Metil alkol, vücutta metabolizmaya uğramadığı zaman zararsız ve sadece sarhoş edici bir etkisi bulunmakla birlikte, vücutta dönüştüğü formik asit zehirlenmeye neden olmaktadır. Kandaki düzeyi 20 miligram/100ml üstünde olan dozlar toksik, yani zehirleyici doz olarak kabul edilmektedir. 40 miligram/100ml üstü çok ciddi bozukluklara yol açmakta, 80-100 miligram/100 ml düzey genellikle sınır düzeyi olarak kabul edilmektedir. Diğer bir deyişle içilen metil alkol miktarına bağlı olarak, içilen 4-15 ml miktar körlük, 15-100 ml dozda ölüm meydana gelebilmektedir.
B. ZEHİRLENME BELİRTİLERİ
Metil alkol alındıktan sonra ilk 5 saatte sarhoşluk ve gastrit olarak karşımıza çıkar. 30 saatten sonra ciddi metabolik asidoz (biriken asit nedeniyle kanın pH değerinin asit hale gelmesi) gelişir. Asıl zehirlenme belirtileri metil alkol alımından 10-24 saat sonra görülmeye başlar. Toksisite, oluşan asidozun derecesine bağlıdır ve başlıca aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar:
• Bilinç bulanıklığı, denge ve hareket bozukluğu,
• Baş ağrısı,
• Bulantı, kusma,
• Şiddetli karın ağrısı,
• Sırt, kol ve bacaklarda ağrı,
• Görme bozukluğu ve daha sonra körlük,
• Tedavi edilmediği taktirde metabolik asidoz, koma ve solunum durması sonucu ölüm.

D.TEDAVİ

1. MİDE YIKAMA : Mekanik yolla, ipeka veya apomorfin gibi ilaçlarla hastanın kusturulması sakıncalıdır. Eğer metil alkol alınmasından sonra uzun bir süre geçmemişse gastrik lavajla mide yıkaması uygundur. Lavaj sıvısı olarak 5-10 kez 300 ml %3-5’lik Sodyum Bikarbonat solüsyonu kullanılabilir.

2. AKTİF KARBON UYGULAMASI: Hastanın midesinin yıkanmasından sonra mide yıkama sondası çıkarılmadan önce GATA Eczacılık Bilimleri Merkezi tarafından üretilmiş olan 50g/240 ml’lik Aktif Karbon içeren antidot süspansiyonu mideye bırakılır. Mide yıkama işlemi yapılmamışsa ve hastanın bilinci yerinde ise aynı miktar Aktif Karbon antidot süspansiyonu hastaya içirilir.

3. KONVÜLZİYON varsa hastaya 5-10 mg Diazepam i.v. yolla uygulanır, gerekirse her 10-15 dakikada tekrarlanarak maksimum 30 mg’a kadar verilebilir.

4. ASİDOZ TEDAVİSİ için Sodyum Bikarbonat solüsyonu kullanılır. Bu amaçla % 8.4’lük (1 mEq/ml) Sodyum Bikarbonat ampullerinden 1-2 mEq/kg dozunda izotonik Sodyum Klorür solüsyonu içine ilave edilerek hastaya yavaş i.v.yolla uygulanır.

5. ETİL ALKOL İLE ANTİDOTAL TEDAVİ : Metil alkol zehirlenmesinde antidot olarak Etil alkol kullanılır. Etil alkol, metil alkolün metabolizma sonucu toksik etki gösteren formaldehit ve formik asit metabolitlerine dönüşümünü azaltan bir antidottur. Piyasada böyle bir antidot bulunmadığı için herhangi bir metil alkol zehirlenmesi olgusunda, GATA Eczacılık Bilimleri Merkez Başkanlığı’nda üretilmekte olan bu antidot ihtiyaç duyulan birliklere verilmektedir (Tel: 0312 3046071-73, Fax:3046091). Bu amaçla steril %10’luk etil alkol solüsyonundan başlangıçta yükleme dozu olarak 7-10 ml/kg lık doz i.v. olarak 30-50 dakika içinde verilir. Daha sonra aynı solüsyondan saatte 1.4 ml/kg lık idame dozu i.v. yolla uygulanır. Böylece kanda 100-130 mg/100 ml lik etil alkol konsantrasyonu sağlanmış olur. Kandaki bu etil alkol konsantrasyonu etkin tedavide önemli olduğu için düzenli aralıklarla kan alkol konsantrasyonu takip edilmeli ve antidotal tedaviye 2-3 gün devam edilmelidir. Parenteral etil alkol solüsyonu bulunamadığı taktirde %40 lık bir etil alkol çözeltisinden (rakı veya viski) 150 ml ağızdan hastaya verilebilir. Hasta %40’lık alkol çözeltisini içemiyor ise yarı yarıya sulandırılır ve hastaya 300 ml verilir. Etil alkol ile tedavi sırasında hipoglisemi meydana gelebileceği için bu uygulama esnasında hastaya %5’lik dekstroz solüsyonu uygulanması uygun olur ve serum glikoz düzeyi düzenli olarak takip edilir.

6. HEMODİYALİZ : Eğer varsa, ağır zehirlenmelerde hemodiyaliz uygulaması ile metil alkol ve metabolitlerinin kandan uzaklaştırılması sağlanabilir. Hemodiyaliz uygulamasında madde 5’de belirtilen etil alkol ile antidotal tedavi de uygulanır.

7. LEUCOVORİN : Asidoza neden olan formik asidin metabolizmasını hızlandırmak amacıyla yetişkinlere her 4 saatte bir 50 mg dozda i.v. leucovorin ampul (folinik asit) uygulanır.

8. Bu tedavilere ek olarak Türkiye’de henüz bulunmayan 4-Metilpirazol (4-MP) ve Folik asit gibi ilaçlardan da yararlanabilir.

ÖNEMLİ NOT:1 Metil alkolün metabolizması ve vücuttan atılımı birkaç gün sürdüğü için tedavi hemen kesilmemeli ve kan asit-baz dengesi kontrol edilerek tedaviye belli bir süre (48-72 saat) devam edilmelidir.
NOT 2: Zehirlenmiş kişide kan metil alkol düzeyi ile hastanın yanında bulunan veya kullandığı düşünülen kolonya/alkolü içkinin metil alkol yönünden toksikolojik analizinin yapılması için GATA Eczacılık Bilimleri Merkezi Farmasötik Toksikoloji Ana Bilim Dalı Başkanlığına kan örnekleri ve zehirlenmeye neden olan numuneler gönderilebilir.
Etiketler: alkol, zehirlenmesi, metil, kolonya, GATA, eczacılık, Farmasötik, ahmet aydin, ahmet sayal, tedavisi, toksikolojik