www.DomainSiz.com

Kaynak Kişi: Prof. Dr. Halit PAZARLI

Bilindiği gibi Basedow-Graves Hastalığı otoimmun menşeli bir hastalıktır. Basedow Graves Hastalığında gözün kendisi tutulmaz. Tutulan yer orbita içindeki yağ dokusu göz dışı kaslar ve perioküler dokudur (kapaklar). Bundan dolayı Basedow-Graves hastalığı esasında bir göz hastalığı değil, bir orbita hastalığıdır. Tiroit dokusunu istila eden lenfositler daha sonra orbita dokusuna hücum etmeye başlamaktadırlar. Yapılan klinik takipler göstermiştir ki, orbitanın (gözün tutulması), tutulumu öncelikle geçirilen bir hipertiroidi evresinden sonra olmaktadır. Bu tutulma erken ve geç evrelere ayrılmaktadır. Erken evre, tirotoksik belirtilerin ortaya çıkmasından 6 ay-1 sene içinde ortaya çıkan göz belirtileridir; bunlar: Kapak çekilmeleri, kapak ödemleri (peri oküler ödem) ve gözün dışa itilmesidir (proptozis). Olguların %90’ında durum öyle iken, %10’unda 1 sene sonra dahi erken evre belirtileri ortaya çıkabilir.
Geç evre: Bu evre ise tirotoksikozun başlamasından 1-5 sene sonra ortaya çıkan göz belirtileridir; burada gözü hareket ettiren göz kaslarının tutulması söz konusudur, hastada çift görme (diplopi) belirtileri ortaya çıkar (nadiren diplopi şikayetleri erken evre içinde de bulunabilir). Bahsedilen klinik seyir tiroid oftalmopatinin doğal seyridir.

Tiroit oftalmopatinin (göz tutulmasının) doğal klinik seyrinden anlaşıldığı gibi tirotoksikozun başlamasından 6 ay–5 sene’ye kadar uzayan bir tutulma evresi beklenebilmektedir. Buna karşılık her tiroroksikozluda göz tutulması beklenmemelidir, hastaların ancak %30’u otoimmun türde göz tutulması göstermektedir. Fakat her otoimmun tirotoksikoz atağı yeni bir göz tutulmasının başlamasına yol açabilmektedir. Hatta ilk hipertiroidi atağında gözlerinde belirti ortaya çıkmayan hastalarda antitiroid ilaçları kesildikten ve geçen uzun süreli ötiroit evresinden sonra (1–2 sene sonra) hakiki otoimmun atakları tekrarladığı takdirde (T3/T4 ile birlikte TSH reseptör antikorlarının tekrar yükselmesi, klinik belirtilerin geri gelmesi) göz tutulması başlayabilmektedir. Hakiki otoimmun atak ile ilaç kesilmesine bağlı nüksü birbirinden kesin olarak ayırt etmek gereklidir. Çünkü göz tutulması şansı hakiki bir otoimmun nükste artmaktadır.
Uzun yıllar sizlerin desteği ile yürüttüğümüz klinik hasta takipleri ve çalışmalar göstermiştir ki a)Antitiroid ilaçların b)RAİ Tedavisinin c)Tiroidektominin ne göz tutulmasının oluşmasına ne de mevcut bir oftalmopatinin şiddetlenmesine etkisi olmamaktadır.

Bu tedavilerden RAİ tedavisinin gün geçtikçe yaygınlaşması bazı tartışmaları da haliyle beraberinde getirmiştir.
Bazı yazarlara göre RAİ tedavisi, göz tutulmasına ve mevcut göz belirtilerinin artmasına neden olmaktadır (Bartalena-Tallstedt). Buna mukabil bazı yazarlarda (Callisendorf, Sridama ve DeGroot) bu konuda hem fikir değillerdir.
Bilindiği gibi hipertiroidle ilk defa karşılaşıldığı zaman ilk tatbik edilen uygulama antitiroid ilaçlar (Propycil, Thyromazol…) olmaktadır. Şayet hastada allerji ve hepatotoksisite belirtileri varsa veya bu tür ilaçların etkisiz kaldığı görülürse, o zaman RAİ tedavisine geçilmektedir. Birçok hastada, yan etkiler hemen ortaya çıktığı veya ilaca cevap alınamaması, tirotoksikozun klinik seyrinin erken evrelerine denk geldiği için, göz belirtileri henüz başlamamış olabilmektedir (Basedow-Graves’in doğal seyri: göz belirtileri tirotoksikozun başlamasından 6 ay- 1 sene sonra ortaya çıkıyor). Bu nedenle erken evrede verilen RAİ (özellikle ilk 6 ayda) zaten doğal seyir gereği ortaya çıkacak olan bir oftalmopatiyi başlatmış gibi gözükmektedir. Hâlbuki hasta RAİ alsa da almasa da otoimmun program gereği göz tutulması başlayacaktır. Bu nedenle erken evrede, özellikle tirotoksikozun başlangıcında olan ve aradan 6 ay–1 sene geçmemiş olan (özellikle ilk 6 ayda) hastalara, RAİ tedavisine geçilirken, bir kaç ay sonra göz tutulmasının ortaya çıkabileceğini ve bu göz tutulmasının alınan RAİ ile (ATOM ile) ilgisi olmayacağını belirtmek gerekmektedir. (Erken veya acil RAİ yükleme)

RAİ Tedavisi, geç olarak da yani tirotoksikozun uzun süre antitiroid ilaçlarla tedavisinde başarı sağlanmayan veya ilaçlar kesildikten sonra nüks gösteren olgulara uygulanmaktadır. Bu durumda RAI uygulaması tirotoksikozun başlamasından 1 sene veya 2 sene sonraya denk gelmektedir. Bu geç evredeki olgularda göz tutulumu mevcut veya mevcut olmayabilir.
I)Göz tutulması mevcut olgularda; RAİ ile ani sağlanan hipotiroidi, göz belirtilerinin hali ile şiddetlenmesine yol açacaktır, ama bu şiddetlenme, RAİ’in direkt etkisinden değil, hastanın ani olarak hipotiroidiye sokulmasından dolayı ortaya çıkacak yüz ödemindendir. Tüm vücutta, metabolizmanın yavaşlamasından dolayı ortaya çıkan ödem özellikle de çok ince bir cilde sahip olan göz kapaklarını şiddetli olarak etkileyecektir. Bu nedenle göz tutulması olan bir hastaya özellikle de tirotoksikoz atağına bağlı olanlarda, RAİ verilirken kapak şişliklerinin artabileceğini, bu artışın RAİ’in direkt etkisine bağlı değil, metabolizmanın yavaşlamasından dolayı (bazı hastalar hipotiroidiye karşı hassas olacağını belirtmekte yarar vardır.

Otoimmun nüksten sonra yeni bir göz tutulmasının ortaya çıkabileceği
2.bir doğal seyir başlayacaktır

II)Tirotoksikozun başlangıcından 1 sene geçmiş ve göz tutulması bulunmayan olgular? En önemlisi bu grup hastalardır. Çünkü doğal seyir gereği 1 sene evvel başlamış otoimmun tirotoksikozun, otoimmun göz tutulması (%10) ufak bir grup hastada henüz başlamamış olabileceği gibi bundan da önemlisi, zaten geç evrede ortaya çıkan göz kaslarının tutulumu da henüz başlamamış olacaktır (doğal seyir gereği 1–5 sene sonra) . İşte bu geç komplikasyon evresi evveli verilecek RAİ (geç RAİ yükleme, B tipi) da sanki göz belirtilerin ortaya çıkmasını sağlıyormuş gibi gözükecektir. Bundan dolayı da RAİ yüklemesi geç evrede yapılan hastalara da tirotoksikoz başlangıcından 1 sene sonra) o anda göz tutulması yoksa bile daha geç aylarda gözlerinde çift görme (ufak bir grupta gözlerde şişme) başlayabileceğinin söylenmesi uygun olacaktır. Yine bu çift görmenin sebebinin alınan RAİ değil, göz kaslarının ilk girdiği tiroit atağının geç bir komplikasyonu olarak olduğunu belirtmek gerekecektir (Şekil 5). Yine klinik müşahedelerimize göre de bir göz tutulmasını önlemektedir.

Ayrıca tiroidektominin de, göz tutulmasına bir etkisi yoktur (Tablo 1). Sadece antitiroid ilaç alan hastalara göre otoimmun nüksleri ortadan kaldırdığı için 2.otoimmun nükse bağlı göz tutulmasına mani olmaktadır. Buna mukabil, yaptığımız çalışmalarda göz tutulması oluşmadan ilk sene içinde yapılan tiroidektominin proptozis açısından iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir ( yayınlanacak çalışma).
Özetle RAİ ve tiroidektomi gibi radikal tedavilerin oftalmopatinin oluşmasında bir rolleri olmadığı kanısındayız. Tiroide bağlı göz tutulması otoimmun bir program gereği oluşmakta ve başladıktan sonra da uygulanan tedavilerden bağımsız olarak seyretmektedir.

Etiketler: radyoaktif, iyot, tedavisi, ve, goz, iliskisi, otoimmun, proptozis, RAI, Bartalena, Tallstedt